A. DEFINISI
Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal/ global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO, 1997). Stroke merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya arterosklerosis, artritis, trauma, aneurisma dan kelainan perkembangan (Sylvia A. Price, 1995).
Klasifikasi Stroke dibagi menjadi 2 yaitu :
Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak.
Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:
Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
B. ANATOMI FISIOLOGI
Otak merupakan suatu alat yang sangat penting karena merupakan pusat computer dan semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang terletak didalam rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.
Berat jaringan otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat orang dewasa. Otak menerima 20% dan seluruh curah jantung dan membutuhkan sekitar 20% dari pemakaian O2 tubuh. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energy dalam seluruh tubuh manusia dan membutuhkan O2 serta glukosa melalui aliran darah tetap konstan karena jaringan otak sangat rapuh. Bila aliran darah ke otak terhenti selama 10 detik saja dapat mengakibatkan kesadaran mungkin sudah akan hilang dan dalam beberapa menit saja dapat menimbulkan kerusakan irreversibel yang kritis sebagai pusat integritas dan koordinasi organ dan system efektor perifer tubuh dan berfungsi sebagai penerima informasi mengeluarkan implus dan tingkah laku.
Bagian-bagian hemisfer otak. setiap hemisfer serebri dibagi dalam 4 lobus, yaitu: lobus frontal, pariental, temporal dan oksipital, fungsi dari setiap lobus berbeda-beda. Lobus frontal terlihat dalam mental, emosi, dan fungsi fisik. Bagian anterior mempunyai peran dalam control tingkah laku social, pendapat dan aktivitas intelektual yang kompleks, bagian sentral dan posterior mengatur fungsi motorik.
Lobus parietal, menterjemahkan input sensorik sensasi yang dirasakan pada satu sisi bagian tubuh yang lain diterjemahkna melalui lobus pariental bagian kontra lateral. Sensasi somatic yang diterima dalah nyeri, temperature, sentuhan dan tekanan, lobus pariental juga berperan dalam proses memory. Lobus oksipital mengandung daerah veiseral primer dan daerah gabungan visual. Daerah visual primer menerima informasi dan menafsirkan warna.
Lobus temporalis berfungsi dalam sensorik pendengaran, penciuman dan rasa.
C. ETIOLOGI.
1. Trombosis adalah bekuan darah di dalam pembuluh darah otak Contohnya : Arteriosklerosis.
2. Embolisme serebral adalah tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah atau material lain (lemak, tumor) yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.
3. Iskemia adalah penurunan aliran darah atau kekurangan suplai oksigen yang menuju otak, Contohnya : karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
4. Hemoragi Serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak, akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, Contohnya : Hipertensi.
5. Pecahnya pembuluh darah diotak karena kerapuhan pembuluh darah otak, Contohnya : aneurisma.
D. PATOFISIOLOGI
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Kehilangan Motorik.
Disfungsi motor paling umum adalah :
a. Hemiplegia yaitu paralisis pada salah satu sisi yang sama seperti pada wajah, lengan dan kaki (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).
b. Hemiparesis yaitu kelemahan pada salah satu sisi tubuh yang sama seperti wajah, lengan, dan kaki (Karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).
2. Kehilangan atau Defisit Sensori.
a. Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi)
Seperti kebas dan kesemutan pada bagian tubuh dan kesulitan dalam propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh).
b. Kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.
3. Kehilangan Komunikasi (Defisit Verbal).
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :
a. Disartria adalah kesulitan berbicara atau kesulitan dalam membentuk kata. Ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia adalah bicara detektif atau kehilangan bicara, yang terutama ekspresif atau reseptif (mampu bicara tapi tidak masuk akal) .
c. Apraksia adalah ketidak mampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya, seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
d. Disfagia adalah kesulitan dalam menelan.
4. Gangguan Persepsi.
Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensasi.
Stroke dapat mengakibatkan :
a. Disfungsi persepsi visual, karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual.
b. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)
c. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial).
5. Defisit Kognitif.
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang.
b. Penurunan lapang perhatian.
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi.
d. Alasan abstrak buruk.
e. Perubahan Penilaian.
6. Defisit Emosional.
a. Kehilangan kontrol-diri.
b. Labilitas emosional.
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress.
d. Depresi.
e. Menarik diri.
f. Rasa takut, bermusuhan, dan marah.
g. Perasaan Isolasi.
F. FAKTOR PENYEBAB STROKE
1. Faktor Resiko Medis, antara lain Hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi), Kolesterol, Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah), Gangguan jantung, DM, Riwayat stroke dalam keluarga.
2. Faktor Resiko Perilaku, antara lain Merokok (aktif & pasif), Makanan tidak sehat (junk food, fast food), Alkohol, Kurang olahraga, Narkoba, Obesitas.
3. Pemicu stroke pada dasarnya adalah, suasana hati yang tidak nyaman (marah-marah), terlalu banyak minum alkohol, merokok dan senang mengkonsumsi makanan yang berlemak.
G. FAKTOR RESIKO YANG MENYEBABKAN TERJADINYA STROKE.
1. Hipertensi
Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140mmHg dan tekanan sistolik diatas 90 mmHg (Smeltzer, 2001).
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140mmHg/tekanan diastolik sedikitnya 90mmHg dan pengaruh utama tekanan darah tinggi pada penyakit kardiovaskular (Price, 2007).
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik lebih dari 140mmHg dan diastolik lebih 90mmHg. Ada beberapa kategori tekanan darah (WHO).
Klasifikasi Hipertensi menurut WHO
Kategori
Sistol (mmHg)
Diastol (mmHg)
Optimal
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Tingkat 1 (hipertensi ringan)
140-159
90-99
Sub grup : perbatasan
140-149
90-94
Tingkat 2 (hipertensi sedang)
160-179
100-109
Tingkat 3 (hipertensi berat)
≥ 180
≥ 110
Hipertensi sistol terisolasi
≥ 140
< 90
Sub grup : perbatasan
140-149
< 90
Menurut The Seventh Report of The Joint National committee On Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII)
Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7
Kategori
Sistol (mmHg)
Dan/atau
Diastole (mmHg)
Normal
<120
Dan
<80
Pre hipertensi
120-139
Atau
80-89
Hipertensi tahap 1
140-159
Atau
90-99
Hipertensi tahap 2
≥ 160
Atau
≥ 100
Pada Stroke Hemorrhagik, salah satu manifestasi klinis yang terjadi adalah hipertensi, dan keadaan ini biasanya merupakan mekanisme kompensasi dalam upaya mengejar kekurangan aliran darah ditempat lesi.
Hipertensi yang dapat menyebabkan stroke adalah hipertensi yang tidak terkontrol dan tekanan darah melebihi batas normal yang tidak sesuai dengan usia dan di karenakan tingginya tekanan darah, elastisitas dinding pembuluh darah berkurang atau menipis hingga menyebabkan rupture pada pembuluh darah.
Pada penderita usia lanjut, kehati-hatian dalam menurunkan tekanan darah tersebut sangat penting, karena pada penderita sudah terjadi gangguan otoregulasi, artinya otak penderita seolah menjadi terbiasa dengan keadaan tekanan darah yang meninggi, sehingga bila mendadak tekanan darah diturunkan akan terjadi gangguan metabolic otak yang sering justru memperburuk keadaan.
2. Diabetes Mellitus.
Diabetes Mellitus merupakan gangguan sistemik kronik yang ditandai oleh abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein (hiperglikemia, hiperlipidemia, dan glukosuria), sering disertai dengan kelainan-kelainan. Disebabkan oleh difisiensi relatif atau absolut. (Overdoff, 2002).
Gula darah yang tinggi akan menyebabkan kerusakan otak, sehingga peninggian kadar gula darah pada hari-hari pertama stroke harus diturunkan senormal mungkin.
3. Kadar Kolesterol Darah Tinggi.
Kadar kolesterol tinggi dalam tubuh akan berpengaruh pada resiko aterosklerosis dan penebalan pembuluh darah (Hadibroto,2003).Kadar kolesterol dibawah 200mg/dl dianggap aman, sedangkan diatas 240 mg/dl sudah berbahaya dan resiko terkena penyakit jantung dan stroke (Batticaca, ).
4. Merokok
Merokok memicu produksi fibrinogen (faktor penggumpal darah) lebih banyak sehingga merangsang timbulnya aterosklerosis. Pada pasien perokok, kerusakan yang diakibatkan stroke jauh lebih parah karena dinding bagian dalam (endothelial) pada sistem pembuluh darah otak (serebrovaskular) biasanya yang lebih besar lagi pada otak sebagai akibat bila terjadi stroke tahap kedua (Hadibroto dkk, 2003).
Selain itu nikotin didalam rokok antara lain dapat merusak endotel pada jaringan tubuh. Nikotin juga merupakan zat yang dapat menambah ketegangan pembuluh darah otak dan jantung, sehingga pembuluh darah yang sudah menyempit oleh aterosklerosis akibat hipertensi, DM, Hiperkolesterolemia atau faktor resiko lain, akan lebih menyempit lagi, keadaan ini akan menimbulkan stroke atau serangan jantung koroner (Tjokroprawiro, 1987).
5. Konsumsi Alkohol
Peningkatan konsumsi alkohol meningkatkan tekanan darah sehingga memperbesar resiko stroke, baik yang iskemik maupun hemoragik.
Dan konsumsi alkohol berlebihan dapat mempengaruhi kekentalan dan penggumpalan darah, yang menjurus ke pendarahan di otak serta memperbesar resiko stroke iskemik.
6. Cedera kapala dan leher.
Cedera pada kepala atau cedera otak traumatik dapat menyebabkan pendarahan di dalam otak dan menyebabkan seperti pada stroke hemoragik. Cedera pada leher, bila terkait dengan roberknya tulang punggung atau pembuluh karotid-akibat peregangan atau pemutaran leher secara berlebihan atau adanya tekanan pada pembuluh merupakan penyebab stroke yang cukup berperan, terutama pada orang dewasa usia muda.
7. Obat-obatan terlarang
Penggunaan obat-obatan terlarang seperti kokain dan senyawa olahannya menyebabkan gangguan denyut jantung (arrythmias) atau denyut jantung jadi lebih cepat. Masing-masing menyebabkan pembentukan gumpalan darah dan menjadi resiko terjadinya stroke.
H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Stroke Hemoragik
a. Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan
b. Masukkan klien ke unik perawatan saraf untuk dirawat di bagian bedah saraf
c. Penatalaksanaan umum dibagian saraf
d. Penatalaksanaan khusus pada kasus :
ü Subarachnoid hemorrhage dan intraventricular hemorrhage,
ü Kombinasi antara parechymatous dan subarchnoid hemorrhage,
ü Parenchymatous hemorrhage.
e. Neurologis
1) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya
2) Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
f. Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah.
1) Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil.
ü Aminocaproic
ü Antagonis (Gordox) untuk pencegahan permanen
2) Natrii Etamsylate (Dynone)
3) Kalsium mengandung obat ; Rutinium
4) Profilaksis Vasospasme
ü Calcium-channel
ü Awasi peningkatan tekanan darah sistolik klien 5-20mg, koreksi gangguan irama jantung
ü Lakukan perawatan respirasi, jantung, penatalaksanaan cairan dan elektrolit
ü Kontrol terhadap tekanan edema jaringan otak dan peningkatan TIK, perawatan klien secara umum, dan penatalaksanaan pencegahan komplikasi.
ü Terapi Infus, pemantauan (monitoring) AGD, tromboembolisme arteri pulmonal, keseimbangan asam basa, osmolaritas darah dan urine, pemeriksaan biokimia darah,
g. Pemberian Diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark serebral.
Diuretik osmotik menurunkan tekanan intrakranial dengan menaikkan osmolalitas serum sehingga cairan akan ditarik keluar dari sel otak.
Manitol dapat digunakan dengan dosis 0,25-0,5 g/kgBB IV selama 20 menit, tiap 6 jam. Tidak dianjurkan menggunakan manitol untuk jangka panjang. Manitol diberikan bila osmolalitas serum tidak lebih dari 310 mOsm/ l. Furosemid 40 mg IV/hari dapat memperpanjang efek osmotik serum manitol.
h. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskular
i. Medikasi anti-trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentuka thrombus dan embolisasi.
2. Perawatan umum klien dengan serangan stroke akut
a. Pengaturan suhu, atur suhu ruangan menjadi 18-20oC
b. Pemantauan (monitoring) keadaan umum klien (EKG, nadi, saturasi O2. PO2, PCO2)
c. Pengukuran suhu tubuh tiap dua jam.
I. PENCEGAHAN STROKE
1. Hindari merokok, kopi, dan alcohol
2. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal (cegah kegemukan)
3. Batasi intake garam bagi penderita hipertensi
4. Konsumsi gizi yang seimbang dan berolahraga secara teratur
5. Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin
6. Hindari stress berlebihan
J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Klinis
Melalui anamnesis dan pengkajian fisik (neurologis):
a. Riwayat penyakit sekarang (kapan timbulnya, lamanya serangan, gejala yang timbul).
b. Riwayat penyakit dahulu (hipertensi, jantung, DM, disritmia, ginjal, pernah mengalami trauma kepala).
c. Riwayat penyakit keluarga(hipertensi, jantung, DM).
d. Aktivitas (sulit beraktivitas, kehilangan sensasi penglihatan, gangguan tonus otot, gangguan tingkat kesadaran).
e. Sirkulasi (hipertensi, jantung, disritmia, gagal ginjal kronis).
f. Makanan/ cairan (nafsu makan berkurang, mual, muntah pada fase akut, hilang sensasi pengecapan pada lidah, obesitas sebagai faktor resiko).
g. Neurosensorik (sinkop atau pingsan, vertigo, sakit kepala, penglihatan berkurang atau ganda, hilang rasa sensorik kotralateral, afasia motorik, reaksi pupil tidak sama).
h. Kenyamanan (sakit kepala dengan intensitas yang berbeda, tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan otot).
i. Pernafasan (merokok sebagai faktor resiko, tidak mampu menelankarena batuk).
j. Interaksi social (masalah bicara, tidak mampu berkomunikasi).
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi Serebral.
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.
b. CT SCAN (Computerized Axial Tomografi)
adalah suatu prosedur yang digunakan untuk mendapatkan gambaran dari berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan otak.
Mengetahui adanya tekanan normal dan adanya thrombosis, emboli serebral, dan tekanan intracranial (TIK).
Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid dan perdarahan intracranial. Kadar protein meningkat, beberapa kasus thrombosis disertai proses inflamasi.
c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Menunjukkan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).
d. USG Doppler (Ultrasonografi dopple)
Mengindentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis(aliran darah atau timbulnya plak) dan arteiosklerosis.
e. EEG (elekroensefalogram)
Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
f. Sinar tengkorak.
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral; kalsifikasi persial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Rutin
b. Gula Darah
c. Urine Rutin
d. Cairan Serebrospinal
e. Analisa Gas Darah (AGD)
f. Biokimia Darah
g. Elektrolit
K. KOMPLIKASI
a. Gangguan otak yang berat
b. Kematian bila tidak dapat mengontrol respons pernafasan atau kardiovaskuler
c. Edema Serebri dan Tekanan Intra cranial tinggi yang dapat menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak
d. Aspirasi Atelektasis
e. Gagal Nafas
f. Disrithmia Jantung
g. Kematian
Asuhan Keperawatan pada Tn D dengan Stroke Haemmorragi di ruang Dahlia II PU II
Format pengkajian keperawatan medical bedah rumah sakit harapan bunda
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : Tn D
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 52 tahun
Status perkawinan : menikah
Agama : islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : ekspedisi
Alamat : pasar rebo ciracas Rt 08/01 No 16
Tanggal masuk RS : 11-01-2011 jam 16.30
Tanggal pengkajian : 12-01-2011 jam 09.00
No. register : 11 10 15
Ruang/kamar : dahlia II
Diagnostic medis : stroke hemoragi + hipertensi
B. Penanggung Jawab
Nama : Indah
Hubungan dengan pasien : Anak
Pekerjaan : karyawan
Alamat : pasar rebo ciracas Rt. 08 / 01 No. 16
II. Keluhan Utama
Ektremitas diri tidak dapat digerakan dan lemas, rasa seperti kesemutan atau kebas pada bagian tubuh seblah kiri, sakit kepala/pusing, kedua telinga tidak dapat mendengar seperti berdengung, tetapi yang lebih tidak bisa medengar adalah sebelah kiri.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provative / palliative
a. Apa Penyebabnya
Pada tanggal 10-01-2011, klien bergadang tidak tidur, setelah itu pada pagi hari tanggal 11-01-2011, badan pasien terasa lemas terutama tangan dan kaki kiri, sulit bicara/pelo, pendengaran tidak berfungsi
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Istirahat, minum obat, lalu tidak ada perbaiki di bawa ke rumah sakit.
2. Quality
a. Bagaimana dirasakan
Sakit kepala / kesemutan, tidak bisa mendengar seperti berdengung.
b. Bagaimana dilihat
Sangat tidak nyaman dan mengganggu
3. Region
a. Dimana lokasinya
Daerah kepala
b. Apa penyebabnya
Stroke berulang,
Memiliki riwayat stroke yang pertama tahun 2000 dan stroke yang kedua tahun 2004.
4. Severity (menggangu aktivitas)
Sangat mengganggu dan tidak nyaman
5. Time (kpan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Tanggal 11-01-2011 pagi, badan pasien terasa lemas terutama tangan dan kaki, sulit bicara, tidak dapat mendengar karena pada tanggal 10-01-2011 tidak tidur.
IV. Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pada tahun 2000 dan tahun 2004 , pernah dirawat karena stroke dan hipertensi.
b. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Dirawat dirumah sakit dan perawatan di ICU selama 3 hari
c. Pernah dirawat / operasi
Pernah
d. lamanya perawatan
Selama sebulan
e. Alergi
Tidak ada
f. Imunisasi
ya
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua
Orang tua menderita hipertensi
b. Saudara kandung
Kakak pasien pernah mengalami stroke, dirawat di ICU, dan meninggal dunia.
c. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi
d. Anggota keluarga yang meninggal
Kakak pasien
e. Penyebab meninggal
Meninggal karena stroke haemmorage
VI. Riwayat / Keadaan Psikologis
a. Bahasa yanag digunakan
Bahasa Indonesia
b. Persepsi tentang keyakinan
Sholat 5 waktu
c. Penyakit keturunan yang ada
1) Body image : terganggu karena gangguan pendengaran
2) Ideal diri : baik
3) Harga dir : terganggu karena penyakit yang diderita (stroke berulang)
4) Peran diri : terganggu sebagi kepala keluarga
5) Personal identity : terganggu
d. keadaan emosi
Tidak stabil karena gangguan pendengaran
e. Perhatian terhadap orang lain
Kurang, karena telinga tidak dapat mendengar dan berdengung
f. Hubungan dengan keluarga
Baik
g. Hubungan dengan saudara kandung
Baik
h. Hubungan dengan orang lain
Baik
i. Kegemaran
Nonton TV, begadang / tidur malam
i. Daya adaptasi
Baik
j. Mekanisme pertahanan diri
Baik
C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Sedang
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 37,80C
TD : 160/100 mmHg
TB : 185 cm
Nadi : 100 x/mnt
RR : 10x/mnt
BB : 85 kg, informasi dari keluarga klien
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Kepala : tidak simetris
Ubun-ubun : -
Kulit kepala : berminyak
Penyebaran dan keadaan rambut : baik dan hitam
Bau : berbau
Warna kulit : sawo matang
Struktur wajah : tidak simetris, hemiplegi.
2) Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrian : Lengkap dan simetris
b) Palpebra : terdapat kekakuan
c) Konjungtiva dan sclera : tidak anemis, sclera ikterik, dan pendarahan pada mata kiri.
d) Pupil : sebelah mata kanan terdapat katarak, kedua mata midriasis, warna pupil hitam, bentuk bundar.
e) Kornea dan iris :
f) Visus : menggunakan kacamata +
g) Tekanan bola mata dilakukan kedua mata, mata kiri keras dan mata kanan lunak.
3) Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal
b) Lubang hidung : normal
c) Cuping hidung : ada
4) Telinga
a) Betuk telinga : simetris, normal
b) Ukuran telinga : normal
c) Lubang telinga : normal
d) Ketajaman pendengaran : terganggu pada kedua telinga, tetapi sebelah lebih terganggu
5) Mulut dan faring
a) Keadaan bibir : agak kering
b) Keadaan gusi dan gusi : baik
c) Keadaan lidah : kotor
d) Orofaring : normal
6) Leher
a) Posisi trachea :
b) Thyroid : tidak ada pembengkakan
c) Suara : normal
d) Kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan
e) Vena jugularis : 5-2H20
f) Denyut nadi karotis : teraba
D. Pemerikasaan integument
1. Kebersihan : kurang dan berminyak
2. Kehangatan : normal
3. Warna : sawo matang
4. Turgor : normal
5. Kelembapan : lembab
6. Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan thorax / dada
1. Inspeksi thorax
a. Bentuk thorax : simetris
b. Pernafasan :
1. Frekuensi : 10 x/mnt
2. Irama : Bradypnoe
c. Tanda kesulitan bernapas : nafas dalam dan cepat
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi gerakan dada : pergerakan dada simetris
b. Perkusi : Hipersonor
c. Auskultasi
Suara nafas :
Suara ucapan : Vokal Fremitus
Suara tambahan : Terdapat Ronchi
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Simetris
b. Palpasi : ada denyutan
1. Pulsasi : teraba pada apeks cordis
2. Ictus cordis : ada getaran
c. Perkusi
Batas jantung: atas costa 2 atau 3
Apeks ICS 5
d. Auskultasi
Bunyi jatung I : Tricus & Mitral
Bunyi jantung II : Pulmonal & Aorta
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
Frekuensi : HR : 10x/mnt
F. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi abdomen
Bentuk abdomen : Simetris
Benjolan / massa : Normal
Bayangan pembuluh darah : tidak ada
2. Auskultasi
Peristaltic usus : Normal
3. Palpasi
Tanda nyeri tekan : tidak ada
Benjolan / massa : tidak ada
Tanda asietas : tidak ada
Hepar : normal
Lien : normal
Titik Mc Burney : normal
4. Perkusi
Suara abdomen : normal
Pemeriksaan asietas : normal
G. Pemeriksaan musculoskeletal
Kesemetrian otot : simetris
Pemeriksaan edema : -
Kekuatan otot : 4, disamping dapat melawan gaya berat, klien dapat pula mengatasi seedikit tahanan yang diberikan
Kelainan pada ekstremitas dan kuku : fleksi dan ekstensi secara tiba-tiba pada tangan.
H. Pemeriksaan neurologis
1. Tingkat kesadaran:
GCS : 11 E : 3 M : 4 V: 4
2. Meningeal sign : -
3. Status mental :
a. Kondisi emosi / perasaan : cemas
b. Orientasi : bingung
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :
d. Bahasa : Indonesia
4. Nervus kranialis
a. Nervus olfaktorius / N I : normal
b. Nervus optikus / N II : ketajaman penglihatan berkurang sejak stroke pertama tahun 2000, silau melihat cahaya.
c. Nervus okulomotorius / N III : midriasis
d. Nervus troklearis / N IV : mampu mengangkat kelopak mata :
e. Nervus abdusen / N VI : mampu mengangkat kelopak mata
f. Nervus trigeminus / N V :
a. Motorik : otot mengunyah baik
b. Sensorik : sensibilitas muka baik, maksilaris/mandibularis.
g. Nervus fasialis / N VII : Dapat mengerutkan dahi, otot wajah dapat digerakan
h. Nervus vestibularis / N VIII : terganggu pendengaran (nerve deafness) kedua telinga,khusus pada telingga kiri lebih berat
i. Nervus glossopharingeus / N IX, N X / vagus : baik .
- Pasien dapat membuka mulut dan mengatakan huruf “a”
- Pasien dapat mengangkat pundak
- Tidak ada tahanan, pada waktu pundak pasien ditekan.
j. Nervus asesorius / N XI : Baik. Dapat memutarkan kepala dan leher
k. Nervus hipoglossus / N XII : Baik. Dapat menggerakan lidah.
5. Fungsi motorik
a. Cara berjalan :
b. Romberg test :
c. Test jari hidung : Hemiplegia
d. Pronasi supinasi test :
e. Heel to stin :
6. Fungsi sensoris
a. Identifikasi sentuh ringan : kurang
b. Test tajam tumpul : kurang
c. Test panas – dinging : kurang
d. Test getaran : Defisit pendengaran
7. Reflex
a. Reflek bisep :
i. Kiri –
ii. Kanan +
b. Reflek trisep :
i. Kiri –
ii. Kanan +
c. Reflex brachiradialis :
i. Kiri –
ii. Kanan +
d. Reflex patella
i. Kiri –
ii. Kanan +
e. Reflex tendon archiles
i. Kiri –
ii. Kanan +
f. Reflex plantar
i. Kiri –
ii. Kanan +
D. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola tidur dan kebiasaan
o Waktu tidur : 5 jam, malam kadang sulit tidur
o Waktu bangun : agak pusing
o Masalah tidur : ada
o Hal-hal yang mempermudah tidur : nonton tv
o Hal-hal yang mempermudah bangun : tidak ada
b. Pola eliminasi
1. BAB
o Pola BAB :Dua hari sekali ; penggunaan laksatif : tidak
o Karakter feces : keras ; BAB terakhir : 11-01-2011
o Riwayat perdarahan : tidak ada ; diare : tidak
2. BAK
o Pola BAK : sehari 3X ; inkontinensia; tidak
o Karakteristik : kuning keruh retensi ; ya
o Kesulitan BAK : ya
o Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada
o Pengunaan diuretic : tidak
3. Upaya mengatasi masalah : -
c. Pola makan dan minum
1. Gejala (subjektif)
o Diit (type) : biasa, sering makan daging (makanan padang).Jumlah makanan perhari : normal
o Pola diet : baik-normal
o Kehilangan selera makan : Tidak
o Nyeri ulu hati : Tidak ada
o Yang berhubungan dengan : -
o Disembuhkan dengan : -
o Alergi / intoleransi makanan : tidak ada
o Berat badan bersih : 85 kg
2. Tanda (objektif)
Berat badan sekarang : 85, informasi dari keluarga
Bentuk tubuh : Proposional
3. Upaya mengatasi masalah :
Agak sulit, karena gemar makanan yang berlemak dan berkholestrol tinggi.
4. Jumlah dan jenis makanan :
Banyak
5. Waktu pemberian dan pemberian makanan : -
6. Masalah makanan dan minuman : tidak ada
Kesulitan mengunyah : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Tidak dapat makan sendiri : tidak
Upaya mengatasi masalah : -
d. Kebersihan Diri / Personal Hygiene
o Pemeliharaan badan : kurang
o Pemeliharaan gigi dan mulut : kurang
o Pemeliharaan kuku : kurang
e. Hasil Pemeriksaan Penunjang / Diagnotik
1. Diagnose Medis
Stroke hemmoragic + hipertensi
2. Pemeriksaan diagnostic / penunjag medis
3. Laboratorium
GDS = 96
PH = 7,345
PCO2 = 31,7 mmHg
PO2 = 84 mmol/L
HCO3 = 16,8 mmol/L
SBC = 18,4 mmol/L
ABE = -7,4 mmol/L
SBE = -7,7 mmol/L
SO2 sat = 95,5 %
O2CT = 15,4 Vol %
Kal = 3,5
Clorida = 100
Tgl 12 -1- 2011
Fungsi Ginjal
Creatinin 1,83 mg/dl
4. Rontgen
Thoraks : cardiomegali ringan dan dilatasi aorta
5. EEG
Left anterior fascicular block
Consider left ventricular hypertrophy
6. USG : -
7. Lain-lain :
CT-Scan cranium : infark hemorrhagic di thalamus dextra, old infark di corona radiate sinistra, pneumatisasi mastoid dextra minimal.
f. Penatalaksanaan & Therapi
1. Neurosanbe Amp
2. Gastridin Amp
3. Kalnex 500mg
4. Antrain Amp
5. Cholestat
6. Ulceram
7. Neulin Amp
8. Manitol
9. Brain Act amp
ANALISA DATA
No
Data
Etiologi
masalah
1
DS = klien mengatakan sesak nafas & sakit kepala.
DO =
1. Gangguan visual dan gangguan pendengaran
2. Penurunan CO2(PO2 = 31,7 mmHg)
3. Takikardia, nadi 120x/menit
4. Somnolen
5. Tidak dapat istirahat
6.Hipoksia, dypsnoe
7. Hipokarbia, HCO3 = 16,8 mmol/L
8. Frekuensi irama dan kedalaman pernafasan abnormal
9. Sakit kepala saat bangun tidur
10. Diaphoresis
11.Mengorok/tridor
Ketidak seimbangan perfusi ventilasi
Gangguan pertukaran gas
2
DS:
1. keluarga klien mengatakan mata klien tampak berdarah
2. Klien mengatakan nyeri kepala
3. Keluarga klien mengatakan tiba-tiba anggota gerak klien tidak dapat digerakan dan tidak sadar
DO:
1. perubahan tingkat kesadaran: somnolen
2. gangguan atau kehilangan memori
3. defisit sensorik: pengurangan pendengaran
4. perubahan tanda-tanda vital:
TD: 160/100mmHg
Nadi :120x/menit
RR : 10x/mnt
Suhu : 37, 50C
5. perubahan pola istirahat
6. gangguan berkemih
7. perubahan reflex
8. perubahan kekuatan otot
9.Pergerakan tak terkontrol
Peningkatan tekanan intrakranial
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3
DS:
1. klien mengatakan sulut bergerak dan kesemutan.
DO:
1. kelemahan
2. parestesia
3. paralisis
4. kerusakan koordinasi
5. keterbatasan rentang gerak (tangan kanan terpasang infus)
6. penurunan kekuatan otot
Gangguan neurovaskuler
Gangguan mobilitas fisik
4
DS:
1. klien mengatakan telinga tampak berdengung khususnya telinga kiri
2. klien mengatakan tidak dapat mendengar dengan jelas
DO:
1. klien tampak binggung ketika seseorang berbicara kepada klien
2. klien berteriak dalam berbicara karena tidak dapat mendengar
3. klien tampak ingin memukul-mukul telinganya sendiri.
Gangguan perfusi jaringan dilobus temporalis
Deficit pendengaran/Penurunan ketajaman pendengaran
5
DS:
1. klien mengatak sulit dan nyeri saat berkemih
DO:
1. klien terpasang kateter
Hilangnya kekuatan kandung kemih
Gangguan pola eliminasi
6
DS:
1. klien mengatakan tidak dapat mandi sendiri dan oral hygine sendiri
2. klien mengatakan tidak dapat menggunakan pakaian sendiri.
3. klien mengatakan tidak dapat menyisir rambut sendiri.
DO:
1. klien tampak kusam dan tidak rapih
2. gigi klien tampak kotor
Keterbatasan aktivitas
Deficit perawatan diri
7
DS:
Klien mengatakan badan klien atau ekstremitas kiri tidak dapat digerakan
DO:
1. hemiplegia
2. CT-Scan Cranium:
- infark hemoragic di thalamus dekstra
- oldInfark di corona radiate sinistra, pneumatisasi, mastoid dekstra minimal
Kelemahan fisik
Resiko cedera : hemiparesis
8
DS:
1. Klien bertanya mengenai masalah kesehatan klien
2. keluarga klien mengatakan pernah mengalami stroke pada tahun 2000 dan tahun 2004
DO:
1. klien tidak melakukan pemeriksaan secara akurat
2. klien tidak menjaga pola makan yang dianjurkan
3. kurang mengenal masalah
4. keterbatasan pengetahuan
Keterbatasan kognitif dan informasi penyakitnya
Kurang pengetahuan
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar kapiler
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan intra cranial
3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovaskuler
4. Deficit pendengaran/penurunan ketajaman pendengaran b.d gangguan perfusi jaringan di lobus temporalis
5. Gangguan pola eliminasi b.d hilangnya kekuatan kandung kemih
6. Deficit perawatan diri b.d keterbatasan aktivitas
7. Resiko cedera : hemiparesis b.d kelemahan fisik
8. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan terapi b.d keterbatasan kognitif dan informasi penyakitnya.
trimakasih banyak ya informasinya, sangat membantu sekali
ReplyDeletehttp://obattraditional.com/