A. PENGERTIAN
Combustio
adalah luka yang terjdi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan
benda-benda yang menghasilkan panas ( api, air panas, listrik ) atau zat
yang bersifat membakar ( asam kuat asam basa).
B. ETIOLOGI
Combustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu :
1.Panas ( thermis ) misalnya :
a. Api e. Pasir
b. Air panas f. Aliran listrik
c. Minyak panas g. Suhu yang tinggi
d. Logam panas
2.Zat kimia ( Chemist ) misalnya :
a. Lisol e. Prostek
b. Alkohol f. Zat phosper
c. Kreolin g. Pepsida
d. Nitrat argentin h. Asam kuat
3.Sinar ( Radiasi ) misalnya :
a. Sinar matahari
b. Sinar laser
c. Sinar X ( Rontgen )
C. PATHOFISIOLOGI
Akibat
yang terlihat pada individu yang mengalami luka bakar merupakan hasil
dari penyebab efek panas itu sendiri terhadap kulit, efek dari panas
terhadap elemen darah atau pembuluh darah serta kelainan metabolik yang
terjadi secara umum.
Efek
terhadap kulit adalah merusak lapisan kulit sehingga mudah terjadi
infeksi menyebabkan panas dan cairan tubuh yang hilang bertambah banyak.
Efek
terhadap pembuluh darah adalah berupa permeabilitas kapiler yang
meningkat sehingga cairan dan protein merembes menyebabkan hipovolemi
dan syok. Fase syok sering terjadi dalam 24 jam pertama.
D. GAMBARAN KLINIK
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang Combustio maka perlu mempelajari :
1. Luas luka bakar
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “ Role of nine “ yaitu dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara :
a. Kepala dan leher : 9 %
b. Dada dan perut : 18 %
c. Punggung hingga pantat : 18 %
d. Anggota gerak atas masing-masing : 9 %
e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18 %
f. Perineum : 9 %
2. Derajat luka bakar
Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
a. Grade I
- Jaringan yang rusak hanya epidermis.
- Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.
- Tes jarum ada hiperalgesia.
- Lama sembuh + 7 hari.
- Hasil kulit menjadi normal.
b. Grade II
Grade II a
- Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar keringat utuh.
- Rasa nyeri warna merah pada lesi.
- Adanya cairan pada bula.
- Waktu sembuh + 7 - 14 hari.
Grade II b
- Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang utuh.
- Eritema, kadang ada sikatrik.
- Waktu sembuh + 14 – 21 hari.
c. Grade III
- Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.
- Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
- Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.
- Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
d. Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.
3. Pengelolaan luka bakar
a. Luka bakar ringan
- Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa.
- Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 10 % pada anak
- Luka bakar grade III luasnya kurang 2 %
b. Luka bakar sedang
- Luka bakar grade II luasnya 15 – 25 % pada orang dewasa
- Luka bakar grade II luasnya 10 – 20 % pada anak
- Luka bakar grade II luasnya kurang 10 %
c. Luka bakar berat
- Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa
- Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20 % pada anak
- Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10 %
- Luka
bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit, genetalia
serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi luka bakar
dengan konplikasi berat dan menderita DM.
E. KOMPLIKASI
Combustio dapat menyebabkan masalah atau komplikasi pada pasien antara lain :
1. Curling Ulcer
Curling
Ulcer ( Tukak Curling ) merupakan komplikasi yang muncul pada hari ke 5
– 10, terjadi ulkur pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai
hematemesis, antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka
bakar sedang hingga berat.
2. Infeksi
Infeksi
merupakan masalah utama, bila infeksi berat maka penderita dapat
mengalami sepsis antibiotik dengan spektrum luas perlu diberikan.
3. Gangguan jalan nafas
Paling
muncul dini pada hari pertama, terjadi karena lnhalasi aspirasi, oedema
paru-paru infeksi, penanganan dengan cara membersihkan jalan nafas,
memberikan oksigen traceostomi, pemberian kortikosteroid dosisi tinggi
dan antobiotik.
4. Konvulsi
Ini
adalah komplikasi yang paling unik karena sering terjadi pada
anak-anak. Konvulsi disebabkan karena ketidakseimbangan elektrolit,
hipoksia, infeksi obat-obatan ( Aminopillin, Dipenhidramin ) dan 33 %
oleh sebab tidak diketahui.
Komplikasi luka bakar lain adalah timbulnya kontraktur gangguan kosmotik.
A. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pertolongan pertama
a. Penderita
dijauhkan dari sumber trauma dan bila masih ada api padamkan dengan air
dan menutup dengan kain basah, bila zat kimia maka dianjurkan untuk
membilas dengan air mengalir, untuk listrik harus dilakukan pemutusan
aliran listrik.
b. Mengurangi rasa nyeri dengan cara :
- Mendinginkan luka
- Obat-obatan analgetik
- Memberikan posisi yang benar dengan meletakkan luka yang lebih tinggi
c. Menjaga jalan nafas
d. Mencegah infeksi
Luka yang terjadi ditutup dengan kain bersih atau steril.
2. Tindakan di instalasi gawat darurat
Penderita yang dirawat dirumah sakit adalah :
a. Luka bakar grade II kurang dari 2 %
b. Luka mengenai muka, ekstrimitas dan perineum
c. Luka bakar grade III lebih dari 2 %
d. Luka bakar pada anak-anak grade I lebih ari 10 %
e. Luka bakar akibat listrik tegangan tinggi
f. Luka bakar disertai trauma jalan nafas
g. Luka bakar dengan penyakit lain
PENANGANAN PERTAMA LUKA BAKAR
a. Pastikan “ Air way dan breathing “ sudah optimal.
b. Pemberian cairan. Ada beberapa formula :
- Formula Baxter
Hanya memakai cairan RL dengan jumlah luas luka bakar X BB ( dalam Kg ) + 4 CC, diberikan ½ : 8 jam pertama dan ½ nya : 16 jam berikutnya, untuk hari kedua tergantung keadaan.
- Formula Evans
Cairan yang diberikan adalah :
a) Elektrolit dosis : 1 CC X BB Kg X % luka bakar
b) Koloid dosis : 1 CC X BB X % luka bakar
Dosis 2000 CC dewasa dan 1000 CC untuk anak.
Semua dijumlahkan dan diberikan ½ nya dalam 8
jam pertama dan sisanya 16 jam berikutnya. Untuk hari kedua tergantung
keadaan, elektrolit disini Evans menggunakan Nacl 0,9 %.
- Formula Brook
a) Elektrolit : ½ CC X BB Kg X % luka bakar ( biasanya RL )
b) Koloid : ½ CC X BB X % luka bakar
c) Dextros : dewasa 2000 CC dan untuk anak 1000 CC
Semua diberikan ½ nya dalam 8 jam pertama dan sisanya 16 jam berikutnya.
c. Pencegahan tetanus dengan pemberian ATS atau toxoid
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN: COMBUSTIO
I.
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. D
Umur : 27 th
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : karyawan
Suku/bangsa : sunda/Indonesia
Status marital : kawin
Tgl. Masuk RS :
No. Med. Rec :
Ruang/Kamar :
Diagnosa medis : combustio
Tgl. Pengkajian :
Alamat :
Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Hubungan
dengan klien :
B.
RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan utama
Nyeri
hebat pada daerah luka bakar
2.
Riwayat kesehatan
sekarang
Pada
tanggal ............................ klien mengalami luka bakar karena terkena semburan
api akibat kebakaran di ............ tempat klien bekerja. Luka bakar terdapat pada
daerah wajah, lengan kanan dan kiri, punggung, serta kaki kanan dan kiri. Luka bakar
termasuk ke dalam grade III. Nyeri bertambah apabila digerakkan bahkan saat
istirahatpun terasa nyeri. Skala nyeri 5. Luas luka bakar 63 %.
3.
Riwayat
kesehatan dahulu
Klien
mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sekarang diderita, dank lien tidak
mengalami penyakit berat lainnya. Klien belum pernah mengalami sakit yang
sampai dirawat di rumah sakit.
4.
Riwayat
kesehatan keluarga
Klien
mengatakan tidak ada diantara anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama seperti klien dan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
menular maupun penyakit keturunan seperti TBC, Hepatitis, DM, dll.
C.
KEADAAN UMUM
1.
Penampilan
Umum : Klien tampak meringis
kesakitan
2.
Tinggi dan
Berat Badan
-Tinggi Badan :
172 cm
-Berat Badan : - Sebelum sakit 68 Kg
- Saat sakit 67 Kg
3. Tanda- Tanda vital
T : 36,5o C
P : 82 x/menit
R : 20 x/menit
S : 105/46 mmHg
4. Kesadaran
Kualitas : Compos metis
Kuantitas :E= 4 V=
5 M=6
GCS= 15
Fungsi
kortikal :Baik, mampu mengenal ruang, waktu, tempat dan Orang
D.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Sistem Neurologi
Kepala :
bentuk lonjong, kulit kepala bersih, tidak ada keluhan dan nyeri.
Mata :
bentuk dan letak simetris, sclera an ikterik, konjungtiva anemis, pupil bulat
isokhor, pergerakan mata normal, terlihat sayu.
Telinga :
bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat lesi dan serumen.
2.
Sistem pernapasan
a.
Hidung :
bentuk dan lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
tidak ada secret dan lesi, tidak ada benjolan, keadaan bersih, tidak terpasang
nasal kanul, bagian luar hidung terdapat luka bakar.
b.
Dada :
bentuk simetris, frekuensi napas 20 x/menit, pola nafas teratur, pergerakan
dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris, bunyi napas reguler, tidak ada
nyeri tekan.
3.
Sistem
gastrointestinal
a.
Mulut dan kerongkongan : bentuk simetris, mukosa bibir lembab, kondisi gigi dan lidah
bersih, gigi tidak lengkap, tidak ada lesi dan pembengkakan, fungsi menelan
baik.
b.
Abdomen : bentuk abdomen simetris, tidak terdapat
ascites, bising usus 8 x/menit, tidak terdapat nyeri tekan.
4.
Sistem kardiovaskuler
Tidak terdapat sianosis pada bibir dan kuku, denyut
nadi 82 x/menit, bunyi jantung lup-dup, tidak ada peninggian vena jugularis.
5.
Sistem perkemihan
Tidak terdapat ascites, tidak terpasang DC, warna
urine kuning khas, tidak ada nyeri tekan.
6.
Sistem musculoskeletal
a.
Ekstremitas atas : bentuk simetris, tidak ada oedem, pergerakan terbatas
karena terdapat luka bakar area tangan sampai sikut. Luas luka bakar 18 %.
b.
Ekstremitas bawah :
bentuk simetris, tidak terdapat oedem, pergerakan terbatas karena terdapat luka
bakar area kaki kiri dan kanan samping. Luas luka bakar 30 %. Terpasang infuse RL 30 tts/mnt.
c.
Kekuatan otot : 3
3
3 3
3: bisa melawan gravitasi tapi tidak dapat
menahan/melawan tahanan pemeriksa.
7.
Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit
rusak, luka bakar grade III, suhu 36,5o C, tidak ada cyanosis pada
kuku, klasifikasi luka bakar:
Wajah dan leher :
7%
Lengan masing-masing 9% : 18%
Kaki kiri dan kanan :
30%
Punggung :
8%
Luas luka bakar : 63%
8.
Sistem genitalia
Tidak terpasang DC
E.
POLA AKTIFITAS
|
No
|
Aktivitas
|
Di Rumah
|
Di Rumah
Sakit
|
|
1.
|
Nutrisi dan
Cairan
Nutrisi
Jenis
Frekuensi
Tambahan
Pantangan
Keluhan
Cairan
Jenis
Frekuensi
Jumlah
|
Nasi
3x1
Lauk-pauk
Tidak ada
Tidak ada
Air putih
5-7 gelas / hari
750 mil
|
Bubur
3x/hari
lauk-pauk
tidak ada
tidak ada
Air putih
5-8 gelas
1500 ml
|
|
2.
|
Eliminasi
A.
A. BAB
B.
Bentuk
C.
Frekuensi
D.
Warna
E.
B. BAK
F.
Warna
G.
Frekuansi
H.
Keluhan
|
Normal
feces
1x / hari
Khas feses
Kuning jernih
3x / hari
Tidak ada
|
lembek
1x / 2 hari
Khas feses
kuning jernih
2x / hari
Tidak ada
|
|
3
|
Istirahat
dan Tidur
Tidur siang
Tidur malam
Kualitas
|
Tidak pernah
± 6 jam
nyenyak
|
± 1 jam
± 2 jam
Susah tidur karena nyeri
|
|
4.
|
Personal
Hygiene
Mandi
Gosok gigi
Cuci rambut
Ganti
pakaiam
|
2x / hari
2x / hari
2x / minggu
2x / hari
|
Belum pernah
Slama dirawat baru 1x
Belum pernah
Hanya memakai celana pendek
|
F.
DATA PENUNJANG
1.
Data
fsikologi
Ekspresi
wajah klien tampak lesu, persepsi terhadap penyakit ia yakin dan optimis akan kesembuhannya ia mau dan
mengikuti nasihat, perintah atau instruksi tenaga kesehatan setempat untuk
kesembuhannya.
2.
Data sosial
Hubungan
klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik dan dukungan
keluarga sangat penuh untuk kesembuha klien.
3.
Data
spiritual
Pada saat dikaji klien beragama islam, klien susah
melaksanakan ibadah solat sehubungan dengan sakit yang dideritanya.
4.
Data ekonomi
Pada saat dikaji keluarga klien termasuk keluarga
yang memiliki status ekonomi menengah. Pembiyayaan ditanggung oleh perusahaan.
5.
Data penunjang
Tgl ............................
|
Nama Test
|
Hasil
|
Unit
|
Nilai Rujukan
|
|
Hematologi
Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Hitung
Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil batang
N – segmen
Limfosit
Monosit
Sel muda/ blast
|
14,5
11,4
224
43,7
5,38
1
0
4
61
29
5
0
|
g/dl
ribu/mm3
ribu/mm3
%
Juta/UL
%
%
%
%
%
%
%
|
12,0 ~ 16,0
4,0 ~ 11,0
150 ~ 450
35 ~ 47
3,6 ~ 5,8
0 ~ 5
0 ~ 2
2 ~ 6
33 ~ 66
22 ~ 40
2 ~ 8
-
|
Tgl .............................
|
Nama Test
|
Hasil
|
Unit
|
Nilai Rujukan
|
|
Hematologi
Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
|
13,1
14,8
172
39,2
4,60
|
g/dl
ribu/mm3
ribu/mm3
%
Juta/UL
|
12,0 ~ 16,0
4,0 ~ 11,0
150 ~ 450
35 ~ 47
3,6 ~ 5,8
|
G. TERAPI
-
Terfacef 1x1 gr
-
Burnazin salf
-
Infus RL 30 tts/mnt
F. ANALISA DATA
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1
|
Data Subjektif :
·
Klien mengeluh nyeri yg hebat pada daerah luka bakar.
Data Objektif:
·
klien tampak meringis menahan nyeri
·
klien tampak gelisah
·
skala nyeri 5
|
Luka bakar
Spasme otot
polos
Reaksi
neurologi
Pelepasan
histamin, prostaglandin
Nyeri
|
Nyeri akut
|
|
2
|
Data Subjektif:
·
klien mengatakan pergerakannya terbatas
·
klien mengatakan nyeri apabila tangan dan kakinya
digerakkan
Data Objektif:
·
klien selalu diam di tempat tidur
·
klien tidak melakukan aktivitasnya secara mandiri
|
Adanya luka bakar
Nyeri
Ketidakmampuan
melakukan mobilitas fisik
|
Gangguan
mobilitas fisik
|
|
3
|
Data Subjektif:
·
klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri
Data Objektif:
·
mata klien sayu
·
konjungtiva anemis
|
Nyeri
Pola istirahat
terganggu
|
Gangguan pola
istirahat dan tidur
|
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Nyeri akut berhubungan dengan adanya
luka bakar.
2.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan nyeri/tak nyaman.
3.
Gangguan pola istirahat dan tidur
berhubungan dengan adanya nyeri.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
|
Nama : Tn. D
|
Tgl.
Masuk : 29 September 2012
|
|
Umur : 27 tahun
|
No. Med.
Rec : 206026
|
|
Jenis Kelamin
: laki-laki
|
Diagnosa
Medis : combustio
|
|
No
|
Tanggal
Jam
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Perencanaan
|
||
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
|||
|
1.
|
Nyeri akut berhubungan dengan adanya
luka bakar, ditandai dgn:
Data Subjektif :
·
Klien mengeluh nyeri yg hebat pada daerah luka bakar.
Data
Objektif:
·
klien tampak meringis menahan nyeri
·
klien tampak gelisah
·
skala nyeri 5
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan rasa nyeri
hilang dgn KH:
- Ekspresi
wajah klien rileks
- melaporkan
perasaan nyaman
- skala nyeri
1
|
1. kaji TTV
2.
kaji skala nyeri
3.
Pertahankan pintu kamar tertutup
4.
Anjurkan tekhnik relaksasi dan distraksi
5.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
analgetik
|
- mengetahui keadaan umum
- dapat mengetahui sejauh mana tingkat nyeri yg
dirasakan klien.
- membantu
menghemat kehilangan panas
- agar klien
merasa nyaman dan nyeri berkurang
- mengurangi
nyeri
|
|
|
2
|
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/tak
nyaman ditandai dengan:
Data Subjektif:
·
klien mengatakan pergerakannya terbatas
·
klien mengatakan nyeri apabila tangan dan kakinya
digerakkan
Data
Objektif:
·
klien selalu diam di tempat tidur
·
klien tidak melakukan aktivitasnya secara mandiri
|
Keterbatasan mobilitas fisik teratasi dgn KH:
- Klien mampu menggerakan badannya
- klien mampu melakukan ADL secara mandiri.
|
1. lakukan
latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dgn pasif kemudian aktif
2. dorong
dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak
3. dorong
partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individu
|
- mencegah secara progresif pengencangan jaringan parut
dan kontraktur
- memampukan
keluarga / orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien.
-
meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan
|
|
|
3.
|
Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan
adanya nyeri ditandai dgn:
Data Subjektif:
·
klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri
Data
Objektif:
·
mata klien sayu
konjungtiva anemis
|
Istirahat dan tidur terpenuhi dgn KH:
- Klien bisa tidur
- tidur min 6 jam
- mata tidak sayu
- conjungtiva tidak anemis
|
1. ciptakan
suasana yg nyaman
2.
rileksasikan tubuh klien
3. lakukan
kolaborasi dalam pemberian obat
4. lakukan
perawatan luka dgn steril
|
- agar klien dapat tidur
- agar klien dapat lelap tidur
- agar klien dapat tidur karena nyeri berkurang
- mengurangi
terjadinya infeksi dan membuang jaringan parut, agar klien nyaman dgn lukanya
yg telah dibersihkan
|
|
VI. IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
|
Nama : Tn. D
|
Tgl. Masuk :
|
|
Umur : 27 tahun
|
No. Med.
Rec :
|
|
Jenis Kelamin
: laki-laki
|
Diagnosa
Medis : combustio
|
|
No
|
Tanggal / Jam
|
No. DX
|
Tindakan
Keperawatan
|
Hasil/Respon
|
Paraf
|
|
1
|
I
|
1. Mengkaji
TTV
2.Mengkaji
skala nyeri
3. Mempertahankan
pintu kamar tertutup
4. Menganjurkan
tkhnik relaksasi dan distraksi
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi analgetik
|
Hasil:
T : 36,5O
C
P : 82
x/menit
R : 20
x/menit
S : 105/46 mmHg
Hasil:
Skala nyeri 5
Respon:
Pintu kamar
selalu tertutup
Respon:
Klien
mengikuti apa yang dianjurkan dengan bercakap-cakap dengan keluarga agar rasa
nyeri teralihkan.
Hasil:
Terapi obat
masuk
Terfasef 1x1
gr
Burnazin salf
|
||
|
2
|
II
|
1.Melakukan
latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dgn pasif kemudian aktif
2. Mendorong
dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak
3. Mendorong
partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individu
|
Respon:
Klien
menuruti apa yang disarankan petugas
Respon:
Keluarga
memahami apa yang dianjurkan dan mempraktekannya pada klien
Respon:
Klien mau
ikut dalam melakukan aktivitasnya misalnya minum sendiri.
|
||
|
3
|
III
|
1.
Menciptakan suasana yg nyaman
2.
Merileksasikan tubuh klien
3.
melakukan perawatan luka dgn alat steril.
4.
Me lakukan kolaborasi dalam pemberian obat
|
Hasil:
-Klien merasa
nyaman dan mau tidur
-klien
mengatakan mulai bisa tidur
Respon:
Klien merasa
nyaman dengan posisi terlentang
Hasil:
Setelah luka
dibersihkan dan diganti balutan klien tampak nyaman dan istirahatpun tenang,
tidak gelisah.
Hasil:
Mengoleskan
Burnazin salf pada daerah luka bakar
|
IV. CATATAN
PERKEMBANGAN (EVALUASI)
|
Nama : Tn. D
|
Tgl.
Masuk :
|
|
Umur : 27 tahun
|
No. Med.
Rec :
|
|
Jenis Kelamin
: laki-laki
|
Diagnosa
Medis : combustio
|
|
No
|
Tgl
Jam
|
No. Dx
|
Evaluasi
|
Pelaksana
|
|
1
|
I
|
S
: Klien mengatakan nyeri masih ada
O
: Skala nyeri 5
Klien meringis menahan nyeri
A
: Nyeri akut belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
|
|
|
|
2
|
II
|
S
: Klien mengatakan masih susah untuk bergerak bebas
O
: ADL klien masih dibantu
A
: Gangguan mobilitas belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi 1,2,3
|
|
|
|
3
|
III
|
S
: Klien mengatakan belum bisa tidur
O
: Konjungtiva anemis
A:
Gangguan pola istirahat dan tidur belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
|
No comments:
Post a Comment