1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : D.S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln pasar baru ogan lima, lampung utara, lampung
Tanggal masuk : 30 September 2009 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2009 pk 14.30 Wita
Sumber informasi : Suami Klien
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : M.N
Hub dgn pasien : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Ø Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
Ø Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien
datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri
kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki
kemudian ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur
aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian
kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien
dirawat di Ruang Ratna untuk observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Ø Penyakit yang pernah dialami
Klien
tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa.
Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-),
hipertensi (-)
Ø Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
Ø Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin 3x 1 amp IV
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila
mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila
sakit ringan seperti masuk angin kadang – kadang klien membuat jamu
sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif
lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin
cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak
MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan
muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali
berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3
sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ± 100 cc
air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ±
1200-1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan
jumlah ± 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur.
Sejak MRS klien belum BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
|
Kemampuan perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Makan/minum
|
|
|
x
|
|
|
|
Mandi
|
|
|
x
|
|
|
|
Toileting
|
|
|
x
|
|
|
|
Berpakaian
|
|
|
x
|
|
|
|
Mobilisasi di tempat tidur
|
|
|
x
|
|
|
|
Berpindah
|
|
|
x
|
|
|
|
Ambulasi ROM
|
|
|
x
|
|
|
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur
siang. Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan
sakit kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien
mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata
lama-lama karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga
kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu.
Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala
seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang
disertai pusing-pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak.
Skala nyeri 4-5 (sedang).
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi
teratur setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat
kontrasepsi.
i. Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat
baik. Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa
famili dan teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.
j. Pola manajemen koping stress
Bila
mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat
dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka
terhadap masalah yang dialaminya.
k. Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya berdoa dari tempat tidur.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Inspeksi
: luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+)
sepanjang 5 cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign
(-), rhinore (-), tampak otore warna kuning bercampur sedikit darah
keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil
isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-)
2) Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-
Jantung :
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3) Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
4) Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.
5) Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7) Ekremitas
Ø Atas
Pada
daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3 cm tanpa
perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral
hangat, kekuatan motorik 555 │ 555
555 │ 555
Ø Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 │ 555
555 │ 555
8) Pemeriksaan neurologis
Ø Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang dialami.
Ø Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
Ø Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :
WBC : 12,2 g/dL
Hb : 13,3 g/dL
Hct : 38,2 %
Plt : 226
b. Pemeriksaan Radiologi
Ro” Skull : Chepal hematome (+)
CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome (-)
ANALISA DATA
|
No
|
TGL
|
DATA
|
INTERPRETASI
|
MASALAH
|
|
1
|
1 Okt
2009
|
DS :
Sakit kepala berdenyut-denyut pada regio parietal sinistra, kadang-kadang disertai pusing.
DO :
– Luka robek pada regio parietal dextra sepanjang 5 cm dengan nyeri tekan (+).
– Chepal hematome pada regio parietal dextra
– Skala nyeri 4-5 ( sedang )
– Tampak meringis terutama saat bergerak
– N :92 x/mnt TD: 115/70 mmHg
|
Trauma pada kepala
↓
Kerusakan seluler
↓
Pelepasan histamin, bradikinin,dan kalium di nosiseptor
↓
Impuls saraf menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen
↓
Serabut A&C melokalisir sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri
↓
Nyeri terutama di daerah trauma
|
Nyeri akut
|
|
2
|
1 Okt
2009
|
DS :
– Mengeluh mual-mual dan tidak nafsu makan
– Muntah 4 kali sejak MRS
DO :
– Muntah (+) berisi sisa makanan
– Porsi makan tidak habis
|
Trauma pada kepala
↓
Rangsangan pada pusat muntah di medula
↓
Mual-muntah
|
Nausea
|
|
3
|
1 Okt
2009
|
DS :
– Telinga kiri terasa penuh berisi cairan
DO :
– Otore (+) pada telinga kiri
– Hasil CT Scan : Fraktur Basis Cranii
– Luka robek pada regio parietal dextra sepanjang 5 cm
|
Fraktur basis cranii
↓
Duramater robek
↓
CSS keluar melalui telinga/hidung
↓
Organisme bisa masuk ke dalam isi cranial melalui hidung, telinga, sinus
Luka robek di kepala
↓
Barrier pertahanan tubuh terbuka
↓
Port de entre masuknya kuman
↓
Risiko infeksi
|
Risiko Infeksi
|
|
4
|
1 Okt
2009
|
DS :
– Riwayat jatuh dengan kepala membentur aspal
– Riwayat pingsan (+)
DO:
– Hasil foto skull : chepal hematome
– Hasil CT Scan :
Fraktur Basis Cranii
– Otore (+)
|
Trauma pada kepala
↓
Chepal hematome
↓
Bila hematome meluas
↓
Mendesak ruangan intrakranial
↓
Peningkatan TIK
↓
Mengurangi aliran drh ke otak
↓
Perfusi jar. cerebral terganggu
|
PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
|
|
5
|
1 Okt
2009
|
DS :
Sakit kepala berdenyut-denyut
kadang-kadang disertai pusing terutama bila bergerak
DO:
– Tampak meringis bila bergerak
– Kebutuhan sehari-hari ((ma/mi,mandi,berpakaian, toileting ) dibantu suami
|
Nyeri dan pusing bila bergerak
↓
Tidak mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri
↓
ADL dibantu
|
Defisit perawatan diri
|
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
|
NO. DX
|
TGL
MUNCUL
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TGL
TERATASI
|
TT
|
|
1
|
1 Okt 2009
|
Nyeri
akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada kepala) d/d mengeluh sakit
kepala,luka robek pada regio parietal, tampak meringis saat bergerak,
skala nyeri 4-5(sedang)
|
|
|
|
2
|
1 Okt 2009
|
Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK ) ditandai dengan mengeluh mual, muntah 4 kali sejak MRS, tidak mau makan.
|
|
|
|
3
|
1 Okt
2009
|
Risiko infeksi b/d trauma
|
|
|
|
4
|
1 Okt 2009
|
PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
|
|
|
|
5
|
1 Okt
2009
|
Defisit
perawatan diri (makan, mandi,toileting, berpakaian) b/d nyeri ditandai
dengan ma/mi , mandi, toileting, berpakaian dibantu
|
|
|
C. PERENCANAAN
|
HARI/
TGL
|
NO
DX
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
||
|
TUJUAN &KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
||
|
Kamis1/10/
2009
|
1
|
Setelah diberikan tindakan kep. selama 2×24 jam diharapkan nyeri berkurang
Kriteria hasil :
– Melaporkan nyeri berkurang
– Klien tampak tenang dan rileks
– Skala nyeri menurun
|
a. Kaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas
b. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi wajah, gelisah, diaforesis.
c. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam, mobilisasi bertahap.
d. Kolaboratif pemberian analgetik
|
a.Merupakan hal penting utk mengevaluasi keefektifan terapi.
b. Merupakan indikator/derajat nyeri tidak langsung.
c. Membantu mengurangi/mengalihkan nyeri dan meningkatkan rasa percaya diri klien
d. Analgetik mengurangi nyeri dan kegelisahan.
|
|
Kamis
1/10/
2009
|
2
|
Setelah diberikan tindakan perawatan selama 2×24 jam diharapkan nausea berkurang.
Kriteria hasil :
– Melaporkan pengurangan rasa mual.
– Tidak ada muntah
– mampu menghabiskan min. ½ porsi makan yang disediakan
|
a. Kaji keluhan mual dan faktor-faktor yang meringankan/memper
berat.
b. Kolaboratif dengan petugas gizi ttg diet yang ditoleransi klien.
c. Anjurkan makan dengan porsi kecil sering
d. Kolaboratif pemberian antiemetika bila mual-muntah meningkat
|
a.Mengetahui intensitas mual dan menghindari faktor yang memperberat.
b.Menyediakan makanan yang disukai klien.
c.Mencegah distensi gaster yang dapat meningkatkan mual.
d. Mengurangi mual-muntah dengan menekan reflek muntah
|
|
Kamis
1/10/
2009
|
3
|
Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3×24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil :
– Suhu 36-370 C
– Nadi 60-100 x/mnt
– Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
– tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)
|
a. Berikan tampón pada telinga
b.Observasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka dan tanda-tanda infeksi meningeal
c.Batasi pengunjung terutama yang mengalami ISPA
d.Berikan perawatan luka dan tampón secara aseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik.
e. Delegatif pemberian antibiotika
|
a.Mengurangi risiko masuknya kuman dari luar.
b. Mengetahui perkembangan keadaan pasien dan tanda-tanda awal infeksi.
c. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman penyebab infeksi.
d.Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.
e. Tindakan profilaksis untuk mencegah infeksi
|
|
Kamis
1/10/
2009
|
4
|
Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3×24 jam diharapkan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK
Kriteria hasil :
Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran, bradikardi, kejang, papiledema, muntah proyektil) terdeteksi secara dini
|
a. Beri posisi kepala lebih tinggi ( head up 300) dan pertahankan kepala/leher pada posisi tengah/netral
b. Observasi ketat tanda-tanda peningkatan TIK
c. Delegatif pemberian Citicolin
|
a.
Meningkatkan aliran balik vena dari kepala shg mengurangi kongesti
dan edema atau risiko peningkatan TIK. Kepala yanng miring pada salah
satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran vena shg me↑
TIK.
b. Mengetahui secara tanda-tanda dini pe↑ TIK
c. Meningkatkan metabolisme jaringan serebral
|
|
Kamis
1/10/
2009
|
5
|
Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3×24 jam diharapkan klien mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari secara bertahap
Kriteria hasil:
– Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
-Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan
|
a. Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas sehari-hari.
b.Latih klien memenuhi kebutuhan sehari-hari secara bertahap bila tidak ada kontraindikasi
|
a.Membantu mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
b.Melatih kemandirian , mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
|
D. IMPLEMENTASI
|
Hari
Tgl
|
Jam
|
No
Dx
|
Tindakan perawatan
|
Respon Klien
|
TT
|
|
Kamis
1/10/
2009
|
15.00
16.00
17.30
18.00
18.30
19.00
|
1,2,3,4
1,3,4
2
2
2
2
|
Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas
Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi wajah, gelisah, diaforesis.
Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam
Memberi posisi kepala head up 300
Mengobservasi tanda-tanda peningkatan TIK
Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan citichplin 1 amp
Kaji keluhan mual dan faktor-faktor yang meringankan/memper
berat.
Memindahkan klien ke TT lain
Melaksanakan tindakan kolaboratif dengan petugas gizi ttg diet yang ditoleransi klien.
Menganjurkan makan dengan porsi kecil sering
Mengobservasi mual-muntah
Melaksanakan tindakan kolaboratif dgn dokter mengusulkan pemberian antiemetika
Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian inj Lemetik 1 amp. IV
Memberi KIE untuk membatasi pengunjung
|
Klien masih mengeluh nyeri kepala dan pusing
Klien tampak meringis bila bergerak,diaforesis (-), kadang-kadang gelisah.
Klien sudah bisa melakukan teknik nafas dalam.
Kesadaran baik, bradikardi(-),kejang (-)
Reaksi alergi (-)
Keluhan mual-muntah masih. Klien ingin pindah TT supaya jauh dari kamar mandi. Klien minta makan cair/juice/susu.
Petugas gizi akan mengganti diet sesuai permintaan klien
Klien mengatakan akan berusaha menuruti anjuran perawat
Klien muntah-muntah setelah makan berisi sisa makanan vol ± 50 cc
Prog. Dr bedah :
Inj. Lemetik 1 amp IV
Reaksi alergi (-)
|
|
|
Jumat
2/10/
2009
|
08.00
09.00
09.15
11.30
14.30
16.30
18.00
|
5
1,2,3,4
1,3,4
2
1,2,3,4
1,3,4
2
|
Mengkaji kemampuan klien melakukan aktivitas sehari-hari.
Menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari selama masih pusing/nyeri
Mengobservasi
pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka
dan tanda-tanda infeksi meningeal, tanda-tanda peningkatan TIK
Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas
Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam
Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan citicholin 1 amp
Mengobservasi mual-muntah
Menganjurkan makan dengan porsi kecil sering
Mengobservasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka dan tanda-tanda infeksi meningeal
Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas, keluhan mual muntah
Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan citicholin 1 amp
Melatih pasien mobilisasi duduk.
Mengobservasi kemampuan klien ma/mi
|
Klien mengatakan belum bisa bergerak sendiri karena masih pusing
Keluarga menyatakan bersedia membantu klien
S : 36,70 C N : 88 x/mnt, TD : 100/70 mmHg, otore (-)
Luka masih basah, tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-)
Kesadaran baik, bradikardi (-), papiledema (-)
Keluhan nyeri berkurang dibandingkan hari kemarin.
Klien sudah bisa miring-miring sendiri tanpa keluhan nyeri.
Klien sudah melakukan teknik relaksasi dengan nafas dalam
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-) sejak tadi malam
Klien sudah minum susu dari pagi 150 cc, air putih 100 cc
S : 36,70 C N : 88 x/mnt, TD : 100/70 mmHg, otore (-),
Luka masih basah, tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-).Kesadaran baik,gelisah9-), kejang(-),papiledema (-)
Keluhan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 3-4 (sedang), mual(+), muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien bisa mobilisasi duduk dengan dibantu dan sudah bisa minum sendiri.
|
|
|
Sabtu
3/10/
2009
|
08.00
09.00
10.00
14.30
16.30
17.00
18.00
|
5
1,2,3,4
3
1,3,4
2
1,2,3,4
1,2
1,3,4
5
2
|
Mengkaji kemampuan klien melakukan aktivitas sehari-hari.
Mengobservasi pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka dan tanda-tanda infeksi meningeal
Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas
Merawat luka secara aseptik
Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan citicholin 1 amp
Mengobservasi mual-muntah
Mengobservasi
pengeluaran otore, tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi pada luka
dan tanda-tanda infeksi meningeal, tanda-tanda peningkatan TIK (-)
Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas, keluhan mual muntah
Melaksanakan tindakan delegatif pemberian analgetik dan antibiotika :Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan citicholin 1 amp
Mengkaji kemampuan klien memenuhi kebutuhan sehari-hari
Mengobservasi mual-muntah dan porsi makan
|
Klien sudah bisa duduk dan berdiri tanpa bantuan
Klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi dengan bantuan
S : 36,50 C N : 84 x/mnt, TD : 110/70 mmHg, otore (-)
Luka masih basah, tanda-tanda infeksi (-), balutan lepas
Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-)
Keluhan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 1-2 pusing(-)
Luka terawat baik, tanda infeksi (-)
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-) . Minum susu 200 cc sejak pagi.
S : 36,60 C N : 86 x/mnt, TD : 110/70 mmHg, otore (-)
Luka mulai mengering, tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda perangsanagn meningeal (-)
Tanda-tanda peningkatan TIK (-)
Keluhan nyeri jauh berkurang, skala nyeri 1-2, klien tampak lebih rileks, tidak meringis saat bergerak.
Keluhan mual masih dirasakan, muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien sudah bisaberjalan ke kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan suami.
Mual(+), muntah (-), nafsu makan kurang. Dari pagi hanya minum susu 2 gelas dan air putih 2 gelas.
|
|
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
|
NO
|
HARI/
TGL
|
JAM
|
NO
DX
|
EVALUASI
|
TT
|
|
1
|
Sabtu
3 Okt
2009
|
14.30
|
1
|
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O: – Klien tampak tenang dan rileks
– Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan Askep
|
|
|
2
|
Sabtu
3 Okt
2009
|
18.00
|
2
|
S : Keluhan mual (+)
O : – Tidak ada muntah
– Belum mampu menghabiskan min. ½ porsi makan yang disediakan( hanya minum susu 2 gelas dan air putih 1 gelas)
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan askep
Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian antiemetika oral
|
|
|
3
|
Sabtu,
3 Okt
2009
|
14.30
|
3
|
S : –
O: – Suhu 36-370 C
– Nadi 60-100 x/mnt
– Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
– Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjutkan askep
Rencana aff hecting hari ke-5
|
|
|
4
|
Sabtu
3 Okt
2009
|
14.30
|
4
|
S : –
O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran, bradikardi, kejang, papiledema, muntah proyektil) tidak ada
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan askep
|
|
|
5
|
Sabtu,
3 Okt
2009
|
17.00
|
5
|
S :
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
-Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan (
klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjtutkan askep
|
No comments:
Post a Comment